Por Sonsoles Barriola Ortiz de Zárate, Alumna del Máster en Neurociencia de la UAM
El doctor Francisco Reinoso estaba haciendo la residencia de Medicina cuando fue testigo de cómo un niño con un neuroblastoma abdominal – una enfermedad oncológica – fallecía con muchísimo sufrimiento.Aquella experiencia le marcó profundamente y le ayudó a comprender que aliviar el dolor de los pacientes, en especial de los más pequeños, es casi tan importante, o más, que curarles.
Por eso, desde hace 20 años trabaja en el Servicio de Anestesiología y Reanimación Infantil del Hospital Universitario La Paz, la única Unidad de Dolor Infantil acreditada en España, de la es responsable.
¿Para qué sirve una Unidad del Dolor?
Las Unidades del Dolor están orientadas a un aspecto muy concreto: tratar el dolor cuando deja de ser un síntoma y se convierte en una enfermedad. Es decir, el que lleva al menos tres meses de evolución una vez que desaparece la causa que lo produce. Este dolor crónico cuando se mantiene durante mucho tiempo crea una serie de mecanismos neuronales y de circuitos que hacen que se perpetúe. También se atiende a pacientes con dolor agudo de tal intensidad que necesita que un especialista en anestesiología se implique para poner la mejor analgesia posible para esa situación concreta. Por ejemplo, en grandes quemados, pacientes que tienen un traumatismo muy intenso, pacientes sometidos a una operación muy dolorosa, en tórax o abdomen… Si no tratamos de modo muy específico y muy intenso ese dolor agudo – aunque no sea crónico – puede pasar una factura muy importante. En general, el dolor agudo, incluso en los casos más severos, los anestesistas lo tratamos muy bien, pero el dolor crónico es muy complejo y no siempre se puede eliminar completamente, pero conseguimos que afecte lo menos posible a la calidad de vida, con la ayuda multidisciplinaria de psicólogos, psiquiatras, rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras…
¿Qué peculiaridades tienen las Unidades del Dolor infantiles?
En general, están muy poco definidas, no como a nivel adulto, donde se ha avanzado mucho. En mi opinión, estos servicios tienen que ser multidisciplinares; siempre necesitan psiquiatras, psicólogos, rehabilitadores, fisioterapeutas, pediatras, especialistas en medicina del adolescente, porque mucho dolor crónico ocurre en la adolescencia… También tiene que haber implicado personal de enfermería y, a veces, neurocirujanos. Todo tipo de especialistas que adecuen los protocolos y las dosis para que el hospital infantil sea un hospital sin dolor. Es importante también que tengan contacto con las unidades de dolor de adultos, porque muchas veces los pacientes crecen y tienen que pasar a la de adultos. Además de multidisciplinaria tiene que ser integral, porque no podemos dedicarnos solamente al dolor crónico y olvidarnos del dolor agudo infantil, que si no se trata va a acabar haciendo dolor crónico.
En un estudio de 1992 se vio que si los niños no están bien analgesiados cuando se les opera, fallecen de dolor.
Es el único grupo de población en el que el dolor provoca la muerte.
¿Reaccionan igual niños y adultos ante el dolor?
No. La diferencia fundamental es la inmadurez del sistema nervioso central en los niños, que no tiene el componente psicológico-afectivo. Además, nuestro sistema del dolor tiene un componente de excitación y otro de modulación o de inhibición. Sin embargo, los fetos, los prematuros, los neonatos y durante los primeros meses de vida no existe aún la inhibición del dolor. Esto significa, que cualquier cosa que le hagamos a un niño le va a doler siempre mucho más que a un adulto. Por eso los niños y en especial los fetos y los recién nacidos, son tan vulnerables al dolor. En un estudio de 1992 de unos anestesiólogos americanos, se vio que si los niños no están bien analgesiados cuando se les opera, fallecen de dolor. Es el único grupo de población en el que el dolor provoca la muerte. Por eso tenemos que ser muy cuidadosos con ellos. Igual ocurre en la cirugía fetal. Se pensaba que el feto no sentía dolor, y se les administraba solamente relajante muscular para que no se moviesen durante las intervenciones quirúrgicas. Y se morían. Cuando además del relajante muscular, que inmoviliza, se empezó a poner también un analgésico, empezaron a sobrevivir.
¿Cómo se mide el dolor en lo niños pequeños?
Antes el gran problema era que, si un niño no hablaba, no podíamos saber si tenía dolor o no. Hoy en día sabemos que el dolor agudo produce una serie de cambios, fundamentalmente fisiológicos y conductuales, que son perfectamente medibles. Tenemos máquinas que miden la activación del sistema simpático y del parasimpático, y vemos que, cuando hay dolor aumenta el simpático, y cuando hay analgesia, se activa el parasimpático. Así, en fetos, recién nacidos, lactantes, niños que no hablan, está perfectamente detectado el dolor agudo.
¿Y el dolor crónico, se puede medir?
El dolor crónico es mucho más difícil de medir porque al ser una situación mantenida en el tiempo no produce cambios fisiológicos, no aumenta la tensión arterial, no aumenta la sudoración, etc. En estos casos, nosotros medimos la calidad de vida: si somos capaces de ver que un niño – aunque no hable – que no jugaba, empieza a jugar; o que no respondía a las caricias de la mamá, y empieza a responder; o que no sonreía cuando le bañaban con agua caliente, y empieza a poner carita de placer, significa que el tratamiento que le hemos puesto era el adecuado. Tenemos distintas escalas de calidad de vida para medir el dolor en los niños que aún no hablan, y en niños con parálisis cerebral o con alguna afectación neurológica que les impide hablar.
La quinta constante
La sociedad se ha vuelto muy exigente con el dolor. Estamos avanzando y tenemos en todos los hospitales una comisión específica de atención al dolor. Y se ha incluido como una quinta constante, que se une a las cuatro clásicas: temperatura, tensión arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca.
¿Qué pasa cuando no se alivia correctamente el dolor en los niños? ¿Deja alguna huella en el cerebro?
Si no fallecen, les dejamos con secuelas para toda la vida. Los niños si no están bien tratados en periodo neonatal inmediato y en las primeras edades de vida, la plasticidad neuronal que tienen – lo típico del cerebro en los niños es inmadurez y plasticidad – hace que se queden con un umbral frente al dolor mucho más bajo. Esto significa que van a tener más dolor. Hay un estudio muy llamativo de una población escocesa, del año 1958 aproximadamente, en el que se intentó hacer un estudio epidemiológico de todos los niños nacidos en este año con seguimientos durante 45 años para ver enfermedades como diabetes o hipertensión, entre otras. Y han ido viendo que en la población que tenía dolor en la infancia, se duplica la probabilidad de tener dolor de adultos. Ese es el problema que tenemos con los niños. Y los teníamos olvidados porque había muchas unidades de dolor de adultos y pero no de niños.
¿Qué diría a los políticos responsables de Sanidad para convencerles de que merece la pena invertir en unidades del dolor infantiles?
Que la falta de unidades del dolor infantiles es la discriminación más injusta y más espantosa desde el punto de vista ético. Y les pediría que hicieran un plan nacional para que todos los niños, independientemente del hospital donde vayan, estuviesen bien atendidos cuando sienten dolor.
