La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria, desmielinizante y neurodegenerativa crónica. Es la patología neurodegenerativa más frecuente en adultos jóvenes, que suele aparecer entre los 20 y 40 años, aunque puede darse en cualquier edad. Afecta a unos 1.800 personas cada año en España, según datos de la Sociedad Española de Neurología. En total 47.000 españoles sufren esta patología, que es el doble de frecuente entre las mujeres que en los hombres. Sus causas se desconocen, pero se cree que se deben a factores ambientales, aún desconocidos, que originan una alteración en la respuesta inmunológica en personas con predisposición genética. Por eso esta patología neurológica, sigue un curso diferente de otras que afectan al sistema nervioso y, sin embargo, comparte muchas características con otras enfermedades autoinmunes.
Cuando las células inmunitarias del propio organismo atacan áreas variables del cerebro y la médula espina se produce una respuesta inflamatoria que lesiona la capa grasa que recubre los nervios (mielina), precisamente la que facilita al transmisión de los impulsos nerviosos. Con la “desmielinización”, o destrucción de la cubierta protectora de los nervios, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen. De ahí que la esclerosis múltiple sea muy variable tanto en su forma de inicio como en su evolución, dependiendo de las áreas afectadas por la desmielinización, aunque, por lo general, los primeros síntomas suelen ser alteraciones de la sensibilidad (45%), dificultad para coordinar movimientos (40%) y los trastornos visuales por afectación del nervio óptico (20%).
Descrita a mediados del siglo XIX, hasta 1993 no se disponía de tratamientos efectivos, por lo que más del 75% de los pacientes en la actualidad tienen algún grado de minusvalía. Casi el 50% precisa de apoyos para moverse, el 23% necesita una silla de ruedas y más de la mitad tienen dificultades para realizar las actividades de la vida diaria Sin embargo, en los pasados veinte años, las mejoras en el tratamiento han hecho posible reducir la inflamación causante de los daños, lo que unido a los avances en el diagnóstico, han permitido que, después de 15 años de enfermedad, algunos pacientes no tengan una discapacidad importante.
La esclerosis múltiple se presenta en forma de ‘brotes’, que ocurren aproximadamente cada dos años y consisten en la aparición brusca de nuevos síntomas neurológicos, seguida por un periodo estable en la que hay una recuperación variable de las funciones afectadas. Esta forma se denomina esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) y ocurre en el 85% de los casos.
El primer fármaco modificador del curso de la EMRR, capaz de reducir el número de brotes y la frecuencia de las lesiones cerebales, fue el interferon β 1b (IFN-β 1b). Los interferones pertenecen a un grupo proteínas, las citocinas, que producen distintas células y que actúan como reguladores de las respuestas inmunitaria e inflamatoria. Pese a suponer un significativo avance, el IFN-β 1b provocaba disminución de las linfocitos, cefalea o aumento de enzimas hepáticas, entre otros efectos secundarios. En aquella época, hace ya 22 años, se sabía muy poco de la esclerosis múltiple y las terapias dirigidas a modificar el curso de la enfermedad se verían lejanas, eran controvertidas o estaba en las primeras fases de desarrollo. Desde entonces el panorama ha cambiado completamente y hoy hay un amplio espectro de opciones de tratamiento que han logrado disminuir la inflamación causante del daño.
La revista “Nature Neurology” ha publicado recientemente un revisión que repasa los tratamientos modificadores del curso de la enfermedad con el título de “Esclerosis múltiple, una revolución silenciosa”. Y señala que hoy la EM “puede ser atacada con éxito a distintos niveles mediante estrategias diversas”. Sin embargo, señala como retos las terapias personalizadas y el uso de terapias de primera línea. “Desde nuestro punto de vista, el panorama de la EM está siendo irreversiblemente transformado por los progresos logrados”.
El artículo, firmado por Richard Ranshojoff, que durante una década fue director del Centro de Investigación en neuroinflamación en el Instituto de Investigación Lerner (2005-2014) David Hafler, de la Universidad de Yale, y Claudia Lucchinetti, experta en esclerosis múltiple de la Clínica Mayo, resalta como reto futuro la búsqueda de biomarcadores, una cuestión pendiente en muchas enfermedades neurodegenerativas.
Según los autores pueden distinguirse tres etapas en el abordaje farmacológico de la patología. La primera abarca desde 1993 a 2003 y se basó por una intensa investigación anterior que puso sobre la pista de que esta patología podría abordarse mediante inmuoterapia capaz de modificar el curso de la enfermedad y reducir así los síntomas incapacitantes. El IFN-β 1b y las formulaciones posteriores supusieron un punto de inflexión que permitía por primera vez tratar la EM, con porcentajes de reducción en las recaídas (y las consiguientes secuelas) cercano a un 30%.
El segundo hito fue la introducción de los anticuerpos monoclonales. Natalizumab fue el primero y gracias a los estudios preclínicos en modelos de ratón, se vio que podía reducir la inflamación y la desmielinización. Gracias a lo cual los pacientes experimentaban una reducción del 90% en las lesiones inflamatorias en nuevas recaídas, que también se reducían en un 65%. Pero iba acompañado de un riesgo muy bajo (1 entre 1.000), aunque serio, de desarrollar una enfermedad vírica oportunista, la leucoencefalopatía, con un desenlace fatal.
Los fármacos anteriores tenían la incomodidad de la vía de administración y por eso Fingolimod, marcó otro hito en esta segunda era del tratamiento. Fue el primer fármaco oral aprobado en el mundo para el tratamiento de las formas recurrentes de la enfermedad capaz también de reducir la inflamación. Tampoco está exento de efectos secundarios en algunos casos, como reducción del número de linfocitos (linfopenia) e infecciones oportunistas.
En 2009 comenzó la “era moderna” del tratamiento, en la que nos encontramos ahora, con fármacos biológicos y otros basados en pequeñas moléculas. Cada uno de los fármacos que han pasado los ensayos clínicos hasta ahora tienen distintos mecanismos de acción y han mostrado su eficacia en ensayos doble-ciego. Todos reducen la frecuencia de recaída y la formación de nuevas lesiones. Y todos reducen la inflamación, que está en la base de esta enfermedad.
Entre estos últimos, alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal, que según un informe de psosicionamiento terapéutico del Ministerio de Sanidad, “ha demostrado su eficacia en el control de la actividad de las formas de esclerosis múltiple con recaídas en un amplio espectro de pacientes, desde pacientes naïve hasta refractarios a los medicamentos de primera línea y tanto en pacientes con baja actividad como en formas graves. Sin embargo, dado el mecanismo de acción del medicamento y el consiguiente perfil de seguridad observado, así como las incertidumbres existentes sobre los riesgos a largo plazo del tratamiento con alemtuzumab, parece razonable limitar su uso exclusivamente a los pacientes en los que el balance entre los riesgos y los beneficios esperados parezca, a priori, más favorable”.
Una recomendación en línea con la tendencia actual en los tratamientos, que han sufrido una rápida transición desde la prescripción rutinaria de las terapias de la primera etapa a un enfoque más racional que valora la efectividad del tratamiento frente a la seguridad y la tolerabilidad en cada paciente.
La revisión de Nature Neuroscience destaca que en el momento actual, los tratamientos más efectivos están encabezados por Natalizumab, un anticuerpo monoclonal de la segunda etapa, seguido de fingolimod, y en terceraposición el dimetilfumarato, de los últimos en unirse al arsenal terapéutico. Aunque resaltan que en todos los casos deben valorarse beneficios y efectos adversos en cada paciente, en la tendencia a avanzar a una terapia cada vez mas personalizada. Y también subrayan que lo que es más eficaz para un paciente, puede no serlo para otro.
La investigación es fundamental para descifrar las claves que hacen progresar esta patología neurodegenerativa y conseguir frenarla. Y también para valorar la eficacia a largo plazo de los nuevos tratamientos, y su capacidad para prevenir, retrasar o atenuar la progresión de la enfermedad en etapas posteriores.
El siguiente reto, ahondar en la investigación de la esclerosis múltiple progresiva, que afecta a un 40% de los pacientes después de varios años de un curso recurrente-remitente. Aunque hay varias teorías para explicar ese giro en el curso de la enfermedad, ninguna tiene suficiente peso por falta de datos in vivo por la dificultad de medir la progresión mediante neuroimagen.
Lo que cada vez parece más claro es que se trata de un desorden autoinmune, en el que la inflamación domina el escenario en las primeras etapas. Pero con mucha frecuencia se instaura una progresión neurodegenerativa, con muerte de los oligodendrocitos, las células nerviosas que “fabrican” la cubierta de mielina de las neuronas, y daño en los nervios. En esta etapa progresiva, los fármacos que combaten la inflamación dejan de ser eficaces. Aspectos que hacen sospechar también que la EM sea un proceso neurodegenerativo de base que se complica por la inflamación.
Sin embargo, los datos genéticos apuntan en dirección contraria, se trataría de una enfermedad autoinmune en el que la mitad de las variantes genéticas asociadas con el riesgo de padecerla son comunes a a otras patologías autoinmunes, y están relacionadas con genes que regulan la función inmune.
Tampoco hay que olvidar que el tratamiento farmacológico debe ir unido a tratamientos rehabilitadores como fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia…, que han mostrado su efectividad en el control de los síntomas de la enfermedad, y no solo los relativos al movimiento, sino también respecto al deterioro cognitivo que pueden experimentar algunos pacientes, a la fatiga o los problemas de ánimo”, destaca la Dra. Ester Moral. Coordinadora del Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes de la Sociedad Española de Neurología.
La incertidumbre de la evolución o los problemas neurológicos derivados de la misma, hacen que hasta un 75% de las personas con EM sufran alteraciones del ánimo o depresión en algún momento. “Los problemas emocionales más frecuentes son depresión y ansiedad. Y suelen conllevar malos hábitos alimenticios y falta de ejercicio, lo que complica el estado físico de los pacientes. Mantener un buen estado de ánimo es indispensable para mejorar la calidad de vida”, asegura la doctora Moral.
También lo es llevar una alimentación variada y equilibrada, siguiendo el estilo de la dieta mediterránea y reforzando la ingesta de fibra, calcio y Vitamina D. Un estudio reciente de la Academia Americana de Neurología apunta la posiblidad de que las personas con EM tengan niveles más bajos de nutrientes antioxidantes y antiinflamatorios, como el folato de la dieta y la vitamina E, magnesio, luteína-zeaxantina (dos carotenoides) y quercetina (un falvonoide vegetal). No hay que olvidar que la alimentación y el estilo de vida modifican la forma en que se expresa el material genético y pueden convertir una susceptibilidad en una enfermedad.
Además hay que evitar el sobrepeso, practicar ejercicio moderado y abandonar el tabaco y el alcohol. “Y como último consejo, ahora que empiezan a subir las temperaturas, señalar que muchos de los pacientes con EM presentan con el tiempo caluroso un empeoramiento transitorio de los síntomas de la enfermedad. Así pues, evitar las altas temperaturas, tomando medidas como la utilización de aire acondicionado, baños con agua fría, aplicaciones de hielo local o la ingesta de líquidos, son medidas a tener en cuenta”, aconseja la doctora Moral.
Con el lema “Juntos somos más fuertes que la EM”, en este Día Mundial, Esclerosis Múltiple España (EME) y la Asociación Española de Esclerosis Múltiple (AEDEM-COCEMFE) quieren hacer un llamamiento a la unión para superar las barreras de acceso en todos los sentidos.
Las principales organizaciones coinciden, resalta la SEN, en que para mejorar la calidad de vida de las personas con Esclerosis Múltiple en nuestro país es imprescindible potenciar el acceso a la salud y a los tratamientos disponibles, defender los derechos de las personas con EM -insistiendo en el reconocimiento del 33% en el baremo de discapacidad con el diagnóstico, y en la unificación de los criterios de valoración de la discapacidad-, apoyar la investigación y ofrecer más servicios de información, asesoramiento y rehabilitación a las personas afectadas.
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