¿Por qué el efecto placebo no funciona en el alzhéimer?

¿Por qué el efecto placebo no funciona en el alzhéimer?

Publicado por el Jul 3, 2014

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Una sustancia que, “careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si este la recibe convencido de que posee realmente tal acción”, es, por definición, un placebo. La palabra viene del latín “placere”, que significa agradar. En el siglo XVIII los médicos recurrían a prescribir píldoras sin acción curativa cuando no disponían de ningún medicamento adecuado, algo que ocurría con relativa frecuencia. Su intención no era engañar al paciente, sino intentar fomentar en él un proceso curativo natural.

Un proceso que se basa precisamente en las expectativas o “fe” del paciente, la piedra angular de este efecto aparentemente “mágico” que una simple píldora incluso de azúcar puede suscitar. Son precisamente esas expectativas las que logran producir cambios en el cerebro capaces de frenar el dolor, levantar el ánimo de las personas deprimidas o mejorar los síntomas en la enfermedad de Parkinson.

En los últimos años las técnicas de neuroimagen han mostrado que la mejoría que induce el placebo es real y no una mera percepción subjetiva. Y es que las expectativas del paciente son capaces de “mitigar el dolor a través de la liberación de endorfinas, que son analgésicos naturales producidos por el organismo. Mejoran también la función motora de los pacientes con párkinson mediante la liberación de dopamina, que es precisamente la sustancia que falta en esta patología y la que se suministra para tratarla”, como explicaba a ABC Raúl Ramos de la Fuente Fernández, que fue el primero en demostrar, junto con John Stoessl, que el placebo tiene un efecto evidente en los pacientes con Parkinson, una observación que publicaron en 2001 en la revista “Science”.

Efecto generalizado

En realidad, la “fe” del paciente en la mejoría que promete un tratamiento prescrito, aunque en realidad no lo reciba y en su lugar se le administra un falso fármaco, es la que moviliza todas esas sustancias que forman parte de la química cerebral. “Se trata de un efecto general en la medicina que afecta a muchas patologías, entre ellas la esclerosis múltiple o la epilepsia. En la enfermedad de Parkinson el efecto placebo puede llegar al 50-60%”, explica José Obeso, neurólogo de la clínica Universitaria de Navarra, que participó en el simposio “Retos de la Neurociencia en el siglo XXI”, coordinado por la doctora Carmen Cavada, directora de la Cátedra UAM-Fundación Tatiana Pérez de Neurociencia. Como media se considera que este poder terapéutico de la mente es de un 30% en esta patología, aunque el efecto aumenta “con las expectativas del paciente y la credibilidad del médico”, explica Obeso.

Podría pensarse que es un efecto ventajoso, sin embargo, se vuelve en contra en los ensayos clínicos. El motivo es que enmascara los efectos reales del fármaco que se ensaya, que para obtener su validación ha de demostrar que es más eficaz que una píldora de iguales características pero que no contiene el principio activo. En realidad no contiene nada capaz de curar, pero “ocluye efectos reales del principio activo, ya que eleva tanto la referencia del grupo control, que el efecto del medicamento que se ensaya tiene que ser tremendo para que sea significativo frente al placebo. Y esto genera un problema serio en varios de los estudios recientes hechos contra placebo”, aclara Obeso.

En realidad, los fármacos no compiten con nada más que con las expectativas del paciente. Y eso que a los participantes se les informa de que pueden recibir un placebo en algún momento del ensayo. Pero ni el experimentador ni los participantes saben quién toma el fármaco y quién el placebo. Esta es la base de los ensayos “doble ciego”, que garantizan la fiabilidad del ensayo clínico.

Sin pastillas

También se experimenta este efecto sin pastilla alguna. Cualquier acto médico está sometido a este poderoso efecto mental. “Cuanto más intenso sea el tratamiento y cuanto más espere el paciente de ese tratamiento, mayor sera el efecto placebo. Una capsula que promete un factor que revitaliza las neuronas genera muchas expectativas, pero una intervención quirúrgica genera muchas más aún. Los últimos ensayos clínicos con técnicas que requieren entrar en el cerebro han tenido un efecto placebo tan grande que han salido muy negativos, sin que necesariamente haya que pensar que el tratamiento por si mismo no pueda ser eficaz”, destaca en neurólogo de Navarra.

El poder del placebo, traducido a cifras puede no decir mucho. Pero el ejemplo que pone el doctor Obeso de un caso descrito recientemente es mucho más gráfico: “Un paciente con párkinson avanzado, que vive en un campamento de Palestina, está en una situación de incapacidad motora que le impide andar. A pesar de ello, en un bombardeo logra salir corriendo y refugiarse a 300 metros, con el resto de sus compañeros”.

¿Cómo consigue superar lo que a diario le tiene postrado? “Eso ocurre porque las neuronas productoras de dopamina del área tegmental ventral (ATV), cercana pero no idéntica a las del blanco de la neurodegeneración, que tiene lugar en la sustancia negra, están mucho más respetadas. Y la emoción moviliza la dopamina del ATV, que, incluso en pequeñas cantidades, es capaz de modular el movimiento”. Y es la emoción también, en forma de expectativas, la que moviliza la dopamina de esas neuronas en el efecto placebo.

En la enfermedad de Parkinson se pierde un número muy alto de las neuronas que producen la dopamina necesaria para el movimiento. Sin embargo, las neuronas más implicadas en el control de los aspectos emocionales son con mucho las que menos se pierden y bastante más tarde, explica Obeso. Hay un residuo importante, de neuronas que explican muchas observaciones anecdóticas como esta en la enfermedad de Parkinson.

Domesticar el placebo

¿Se podría “domesticar” ese efecto sanador que origina el placebo y utilizarlo de forma controlada? De momento no es posible, opina Obeso. “Todos los médicos [y en general los profesionales de la salud] manejamos el impacto del efecto placebo de manera positiva y conveniente en circunstancias muy concretas y puntuales. Pero no hay nadie que pueda manejarlo para que dure doce meses. Es verdad que si se comprendiera mejor el mecanismo mediante el que se puede producir una mejoría tan marcada, permitiría que el paciente mejorase de una manera “natural”, ya que no se le ha suministrado nada. Desde ese punto de vista sí que es relevante entender cómo sucede y cuáles son los mecanismos, porque significa que el sistema nervioso de esa persona tiene una capacidad de mejoría manifiesta”.

Y, a diferencia de algunos fármacos, el efecto placebo comienza casi de inmediato. Es lo que ocurre cuando se compara con la fluoxetina, uno de los fármacos antidepresivos más utilizados para combatir la depresión. Sin embargo, este antidepresivo necesita de cuatro a seis semanas para hacer efecto. Como contrapartida el placebo activa menos áreas del cerebro y sus beneficios desaparecen antes. Tal vez la clave para mantener en el tiempo la acción sanadora del placebo esté en en esa “fe ciega” que mueve montañas… y también neurotransmisores cerebrales.

Menos eficacia de los analgésicos en alzhéimer

¿Pero dónde surgen esas expectativas? En el lóbulo prefrontal, el director de orquesta de nuestro cerebro, que nos permite comprender que un estamos tomando algo con un posible valor medicinal. Algunas investigaciones lo han demostrado. ¿Y que sucede en patologías como el alzhéimer, donde la conectividad de los lóbulos prefrontales con el resto del cerebro se reduce? Esta cuestión se la planteó en el neurocientífico Fabrizzio Benedetti,  de la Unversidad de Turín. Sus resultados los publicó en la revista “Pain“. Fabrizzio estudió qué pasaba en la enfermedad de Alzheimer cuando los pacientes recibían un tratamiento analgésico. Y lo que descubrió fue que no sólo no se producía el efecto placebo, debido a las débiles conexiones del lóbulo frontal con el resto del cerebro, que impedían generar expectativas sobre el resultado. Además, el efecto analgésico de los fármacos era menor en los pacientes, añadiendo aún una mayor carga a su ya devastadora patología.

Sorprendentemente, la pérdida de estos mecanismos relacionados con el placebo reduce la eficacia del tratamiento, de tal manera que era necesario un aumento de la dosis para producir una analgesia adecuada. Estos resultados ponen de relieve el papel activo de la cognición y los lóbulos prefrontales en el resultado terapéutico y también la necesidad de considerar una posible revisión del enfoque terapéutico en los pacientes de Alzheimer, con el fin de compensar la pérdida de los mecanismos de expectativa y de placebo” que aumentan la eficacia del tratamiento, destacaba el investigador.  Y finalmente se pregunta si ese menor efecto de los analgésicos, por la incapacidad para generar expectativas, puede generalizarse a otros medicamentos, incluidos aquellos que van dirigidos a tratar la patología. Y es que el efecto placebo tiene una gran influencia en los resultados de los tratamientos y potencia su eficacia.

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